참 가 신 청 서

이 름
생년월일			성 별	남 / 여 / 기타
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	장애 / □ 중증 □ 경증
주 소 (구까지만 작성)	시 구
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하고싶은 활동	□ 요리 □ 여행 □ 운동 □ 공예
나는 인천장애인자립생활센터의 “개인별지원 라이프스케치”참가를 신청합니다. 2023년 월 일 참 가 자 : (인) 인천장애인자립생활센터 받음

개인정보 수집․활용 및 초상이용 동의서

(본인 / 보호자 / 법정대리인)

개인정보 수집∙활용 동의서

○ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한), 제2조(동의를 받는 방법), 표준 개인정보 보호지침 제9조(개인정보의 목적 외 이용 등)

○ 기본 개인정보 수집‧활용 [필수]

수집 ․ 이용 개인정보의 항목	개인정보 수집 ․ 이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
참여자 성명, 연락처, 생년월일, 성별, 소속, 장애유형 및 정도, 주소, 활동지원서비스 이용 여부 등	인천장애인자립생활센터의 프로그램 운영을 위한 본인 식별 절차에 이용	수집된 개인정보의 보유기간은 제출일로부터 5년간 또는 삭제 신청 시까지입니다. 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 프로그램 신청 참여자의 본인 식별에 이용되는 정보로써 반드시 필요한 사항으로, 거부하실 경우 프로그램 참여 신청이 어려울 수 있으며 추후 정보제공이 제한됨을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

ㅇ 위 내용의 개인정보 수집·활용에 동의하십니까?

□ 동의 (○)     □ 동의하지 않음 (×)

사진 ․ 영상물 촬영 및 초상이용 동의서

ㅇ 촬영목적

- 인천장애인자립생활센터 프로그램 참여 전반 사진 및 영상 기록

- 현장을 촬영한 사진 및 영상을 센터 직원 및 참가자들과 공유

- 본 사업의 홍보 및 기록을 위한 자료에 활용

ㅇ 촬영사항

- 참여자 대상 사진 및 영상 촬영, 인터뷰 요청 등

ㅇ 활 용 처

- 인천장애인자립생활센터의 홈페이지, SNS, 홍보책자 등 홍보자료 및 사업 결과보고서, 사례집 등의 기록자료

- 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등

ㅇ 기타사항

- 공공의 목적으로 사업관련 홍보·기록 자료로 활용되며, 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용될 수 있습니다.

ㅇ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용

- 위와 같이 사진 및 영상물 촬영에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다.

- 사업 및 행사 기록과 홍보를 위해 필요한 사항으로 거부할 경우 일부 프로그램의 참여가 제한되는 점 양해 부탁드립니다.

ㅇ 위 내용의 사진 ․ 영상물 촬영 및 초상 이용에 동의하십니까?

□ 동의(○)   □ 동의하지 않음(×)

2023년    월    일

참여자 성명 :              (서명)

보호자 성명 :              (서명)

인천장애인자립생활센터 귀중